TYPE OF ACCOUNT/TIPO DE CUENTA

(Checking or savings/Chequera o ahorros)

CHECKING OR SAVINGS

ACCOUNT NUMBER/NUMERO DE CUENTA DE CHEQUE O AHORRO

AMOUNT OF DONATION/CANTIDAD

 

 

 

$

 

 

DEDUCT MY DONATION ON THE  15TH OR  30TH DAY OF THE MONTH

       (Circle one)

DEDUZCA MI DONACIÓN EL DÍA 15 O EL 30 DEL MES (Circule uno)

 

 

 

ENVELOPE NUMBER/NÚMERO DE SOBRE:___________________

FIRST NAME/NOMBRE: _______________________LAST NAME/APELLIDO:_____________________

ADDRESS/DIRECCIÓN: ___________________________________________________

CITY/CIUDAD: __________________________

STATE/ESTADO: _________________________ZIP CODE/CODIGO POSTAL: ___________________

PHONE/TELEFONO: _____________________________________________________

E-mail/DIRECCIÓN ELECTRONICA:_______________________________________

_____________________________________

       AUTHORIZED SIGNATURE/FIRMA AUTORIZADA